Structura anatomică a sistemului venos al extremităților inferioare este foarte variabilă. Cunoașterea caracteristicilor individuale ale structurii sistemului venos joacă un rol important în evaluarea datelor de examinare instrumentală în alegerea metodei corecte de tratament.
Venele extremităților inferioare sunt împărțite în superficiale și profunde. Sistemul venos superficial al extremităților inferioare începe de la plexurile venoase ale degetelor de la picioare, care formează rețeaua venoasă a dorsului piciorului și arcul dorsal cutanat al piciorului. Din aceasta provin venele marginale mediale si laterale, care trec in venele safene mari si, respectiv, mici. Vena safenă mare este cea mai lungă venă din organism, conține de la 5 până la 10 perechi de valve, în mod normal diametrul său este de 3-5 mm. Are originea în treimea inferioară a piciorului în fața epicondilului medial și se ridică în țesutul subcutanat al piciorului inferior și al coapsei. În zona inghinală, marea safenă se scurge în vena femurală. Uneori, o venă safenă mare pe coapsă și piciorul inferior poate fi reprezentată de două sau chiar trei trunchi. Vena safenă mică începe în treimea inferioară a piciorului de-a lungul suprafeței sale laterale. În 25% din cazuri, curge în vena popliteă din regiunea fosei poplitee. În alte cazuri, vena safenă mică se poate ridica deasupra fosei poplitee și se poate scurge în venele femurale, safene mari sau în vena profundă a coapsei.
Venele profunde ale piciorului dorsal încep cu venele metatarsiene dorsale ale piciorului, curgând în arcul venos dorsal al piciorului, de unde curge sângele în venele tibiale anterioare. La nivelul treimii superioare a gambei inferioare, venele tibiale anterioare si posterioare se contopesc pentru a forma vena poplitea, care este situata lateral si oarecum in spatele arterei cu acelasi nume. În regiunea fosei poplitee, vena safenă mică, venele articulației genunchiului, curg în vena popliteă. Vena profundă a coapsei se varsă de obicei în femural la 6-8 cm sub pliul inghinal. Deasupra ligamentului inghinal, acest vas primește vena epigastrică, vena profundă care înconjoară ilionul, și trece în vena iliacă externă, care se contopește cu vena iliacă internă la nivelul articulației sacroiliace. Vena iliacă comună pereche începe după confluența venelor iliace externe și interne. Venele iliace comune drepte și stângi se contopesc pentru a forma vena cavă inferioară. Este un vas mare, fără valve, de 19-20 cm lungime și 0, 2-0, 4 cm în diametru. Vena cavă inferioară are ramuri parietale și viscerale, prin care curge sânge de la extremitățile inferioare, trunchiul inferior, organele abdominale și pelvisul mic.
Venele perforante (comunicante) leagă venele profunde cu cele superficiale. Majoritatea au valve situate suprafascial și datorită cărora sângele se deplasează din venele superficiale spre cele profunde. Există vene perforante directe și indirecte. Liniile directe conectează direct rețelele venoase profunde și superficiale, cele indirecte se conectează indirect, adică curg mai întâi în vena musculară, care apoi se varsă în cea profundă.
Marea majoritate a venelor perforante provin din afluenți și nu din trunchiul marii safene. La 90% dintre pacienți, venele perforante ale suprafeței mediale a treimii inferioare a piciorului sunt incompetente. Pe piciorul inferior, cea mai frecventă insuficiență a venelor perforante ale lui Cockett, care leagă ramura posterioară a marii safene (vena lui Leonardo) cu venele profunde. În treimile mijlocii și inferioare ale coapsei, există de obicei 2-4 dintre cele mai permanente vene perforante (Dodd, Gunther), legând direct trunchiul marii safene cu vena femurală. Cu transformarea varicoasă a venei safene mici, se observă cel mai adesea vene comunicante incompetente ale treimii mijlocii și inferioare ale piciorului inferior și în zona maleolei laterale.
Cursul clinic al bolii
Practic, expansiunea varicoasă apare în sistemul safenei mari, mai rar în sistemul safenei mici, și începe cu afluenții trunchiului venei de pe piciorul inferior. Cursul natural al bolii în stadiul inițial este destul de favorabil, primii 10 ani sau mai mult, pe lângă un defect cosmetic, pacienții nu pot fi deranjați de nimic. În viitor, dacă nu se efectuează tratamentul în timp util, încep să se alăture plângerile de senzație de greutate, oboseală la picioare și umflarea acestora după efort fizic (mers lung, în picioare) sau după-amiaza, în special în sezonul cald. Majoritatea pacienților se plâng de durere la nivelul picioarelor, dar o interogare detaliată dezvăluie că acesta este tocmai senzația de plenitudine, greutate și plenitudine la nivelul picioarelor. Chiar și cu o scurtă repaus și o poziție ridicată a membrului, severitatea senzațiilor scade. Aceste simptome sunt cele care caracterizează insuficiența venoasă în acest stadiu al bolii. Dacă vorbim de durere, este necesar să excludem alte cauze (insuficiență arterială a extremităților inferioare, tromboză venoasă acută, dureri articulare etc. ). Progresia ulterioară a bolii, pe lângă creșterea numărului și mărimii venelor dilatate, duce la apariția unor tulburări trofice, mai des datorită adăugării incompetenței venelor perforante și apariției insuficienței valvulare a venelor profunde.
Cu insuficiența venelor perforante, tulburările trofice sunt limitate la oricare dintre suprafețele piciorului inferior (lateral, medial, posterior). Tulburările trofice în stadiul inițial se manifestă prin hiperpigmentarea locală a pielii, apoi la dezvoltarea celulitei se adaugă îngroșarea (indurația) grăsimii subcutanate. Acest proces se încheie cu formarea unui defect ulcerativ-necrotic, care poate atinge un diametru de 10 cm sau mai mult și se extinde adânc în fascie. Un loc tipic de apariție a ulcerelor trofice venoase este regiunea maleolei mediale, dar localizarea ulcerelor pe piciorul inferior poate fi diferită și multiplă. În stadiul de tulburări trofice, se alătură mâncărimi severe, arsuri în zona afectată; unii pacienți dezvoltă eczeme microbiene. Durerea în zona ulcerului poate să nu fie exprimată, deși în unele cazuri este intensă. În acest stadiu al bolii, greutatea și umflarea piciorului devin permanente.
Diagnosticul venelor varicoase
Este deosebit de dificil de diagnosticat stadiul preclinic al venelor varicoase, deoarece un astfel de pacient poate să nu aibă vene varicoase în picioare.
La astfel de pacienți, diagnosticul de varice ale picioarelor este respins din greșeală, deși există simptome de varice, indicii că pacientul are rude care suferă de această boală (predispoziție ereditară), date ecografice privind modificările patologice inițiale ale sistemului venos.
Toate acestea pot duce la nerespectarea termenelor limită pentru începerea optimă a tratamentului, formarea de modificări ireversibile în peretele venos și dezvoltarea unor complicații foarte grave și periculoase ale venelor varicoase. Numai atunci când boala este recunoscută într-un stadiu preclinic incipient, devine posibilă prevenirea modificărilor patologice ale sistemului venos al picioarelor printr-un efect terapeutic minim asupra venelor varicoase.
Evitarea diferitelor tipuri de erori de diagnostic și punerea diagnosticului corect este posibilă numai după o examinare amănunțită a pacientului de către un specialist cu experiență, interpretarea corectă a tuturor plângerilor acestuia, o analiză detaliată a istoricului bolii și informațiile maxime posibile obținute cu privire la cele mai moderne echipamente despre starea sistemului venos al picioarelor (metode instrumentale de diagnosticare).
Scanarea duplex este uneori efectuată pentru a determina localizarea exactă a venelor perforante, elucidând refluxul veno-venos într-un cod de culoare. În caz de insuficiență a supapelor, foișoarele acestora încetează să se închidă complet în timpul testului Valsava sau testelor de compresie. Insuficiența valvulară duce la apariția refluxului veno-venos, ridicat, prin fistula safenofemurală incompetentă, și scăzut, prin venele perforante incompetente ale gambei. Folosind această metodă, este posibil să se înregistreze fluxul invers de sânge prin foile prolapsate ale unei supape incompetente. De aceea diagnosticul nostru are un caracter cu mai multe etape sau mai multe niveluri. Într-o situație normală, diagnosticul se face după diagnosticarea cu ultrasunete și examinarea de către un flebolog. Cu toate acestea, în cazuri deosebit de dificile, examinarea trebuie efectuată în etape.
- mai întâi, se efectuează o examinare amănunțită și o interogare de către un chirurg flebolog;
- dacă este necesar, pacientul este îndrumat pentru metode suplimentare de cercetare instrumentală (angioscanare duplex, fleboscintigrafie, limfoscintigrafie);
- pacienții cu boli concomitente (osteocondroză, eczeme varicoase, insuficiență limfovenoasă) sunt invitați să consulte consultanți de specialitate de top pe aceste boli) sau metode suplimentare de cercetare;
- toți pacienții care necesită intervenție chirurgicală sunt consultați în prealabil de către chirurgul operator și, dacă este necesar, de către medicul anestezist.
Tratament
Tratamentul conservator este indicat mai ales pacienților care au contraindicații la tratamentul chirurgical: după starea generală, cu o ușoară dilatare a venelor, provocând numai inconveniente cosmetice, în cazul refuzului intervenției chirurgicale. Tratamentul conservator are ca scop prevenirea dezvoltării ulterioare a bolii. În aceste cazuri, pacienții trebuie sfătuiți să bandajeze suprafața afectată cu un bandaj elastic sau să poarte ciorapi elastici, să ofere periodic picioarelor o poziție orizontală, să efectueze exerciții speciale pentru picior și picior inferior (flexie și extensie în articulațiile gleznei și genunchiului) pentru a activa pompa musculo-venoasă. Compresia elastică accelerează și îmbunătățește fluxul de sânge în venele profunde ale coapsei, reduce cantitatea de sânge în venele safene, previne formarea edemului, îmbunătățește microcirculația și contribuie la normalizarea proceselor metabolice în țesuturi. Bandajarea ar trebui să înceapă dimineața, înainte de a te da jos din pat. Pansamentul se aplica cu o usoara tensiune de la degete pana la coapsa cu captarea obligatorie a calcaiului si a articulatiei gleznei. Fiecare rundă ulterioară a bandajului ar trebui să se suprapună pe cea anterioară pe jumătate. Ar trebui să se recomandă utilizarea tricotajelor terapeutice certificate cu o selecție individuală a gradului de compresie (de la 1 la 4). Pacienții trebuie să poarte pantofi confortabili, cu tălpi tari și tocuri joase, să evite statul în picioare prelungit, munca fizică grea, să lucreze în zone calde și umede. Dacă, din cauza naturii activității de producție, pacientul trebuie să stea mult timp, atunci picioarele trebuie să aibă o poziție ridicată, înlocuind un suport special de înălțimea necesară sub picioare. Este recomandabil la fiecare 1-1, 5 ore să mergi puțin sau să te ridici pe degete de 10-15 ori. Contracțiile rezultate ale mușchilor gambei îmbunătățesc circulația sângelui, îmbunătățesc fluxul venos. În timpul somnului, picioarele trebuie trădate într-o poziție ridicată.
Pacienții sunt sfătuiți să limiteze aportul de apă și sare, să normalizeze greutatea corporală, să ia periodic diuretice, medicamente care îmbunătățesc tonusul venelor / Conform indicațiilor, se prescriu medicamente care îmbunătățesc microcirculația în țesuturi. Pentru tratament, recomandăm utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Un rol esențial în prevenirea venelor varicoase revine kinetoterapiei. În formele necomplicate, procedurile cu apă sunt utile, în special înotul, băile de picioare calde (nu mai mari de 35 °) cu o soluție de sare comestibilă de 5-10%.
Scleroterapie prin compresie
Indicațiile terapiei injectabile (scleroterapie) pentru vene varicoase sunt încă în dezbatere. Metoda constă în introducerea unui agent sclerozant în vena dilatată, comprimarea sa ulterioară, dezolarea și scleroza. Medicamentele moderne utilizate în aceste scopuri sunt destul de sigure, adică. nu provoacă necroză a pielii sau a țesutului subcutanat atunci când se administrează extravazal. Unii specialiști folosesc scleroterapia pentru aproape toate formele de varice, în timp ce alții resping metoda complet. Cel mai probabil, adevărul se află undeva la mijloc și are sens ca femeile tinere cu stadiile inițiale ale bolii să folosească o metodă de tratament prin injectare. Singurul lucru este că trebuie avertizați cu privire la posibilitatea de recidivă (mai mare decât în cazul intervenției chirurgicale), necesitatea de a purta constant un bandaj compresiv fixator pentru o perioadă lungă de timp (până la 3-6 săptămâni), probabilitatea ca mai multe ședințe.
Grupul de pacienți cu vene varicoase ar trebui să includă pacienți cu telangiectazie („vene păianjen") și dilatarea reticulară a venelor safene mici, deoarece cauzele acestor boli sunt identice. În acest caz, împreună cu scleroterapia, este posibil să se efectuezecoagulare laser percutanată, dar numai după excluderea leziunilor venelor profunde și perforante.
Coagularea percutanată cu laser (PCL)
Aceasta este o metodă bazată pe principiul fotocoagulării selective (fototermoliza), bazată pe absorbția diferită a energiei laser de către diferite substanțe din organism. O caracteristică a metodei este lipsa contactului acestei tehnologii. Atașamentul de focalizare concentrează energia în vasul de sânge al pielii. Hemoglobina dintr-un vas absoarbe selectiv razele laser de o anumită lungime de undă. Sub acțiunea unui laser în lumenul vasului, are loc distrugerea endoteliului, ceea ce duce la lipirea pereților vasului.
Eficiența PLC-ului depinde direct de adâncimea de penetrare a radiației laser: cu cât vasul este mai adânc, cu atât lungimea de undă ar trebui să fie mai mare, astfel încât PLC-ul are indicații destul de limitate. Pentru vasele cu un diametru care depășește 1, 0-1, 5 mm, microscleroterapia este cea mai eficientă. Având în vedere răspândirea extinsă și ramificată a venelor de păianjen pe picioare, diametrul variabil al vaselor, în prezent se utilizează în mod activ o metodă combinată de tratament: în prima etapă, se efectuează scleroterapia venelor cu un diametru mai mare de 0, 5 mm, apoi se folosește un laser pentru a îndepărta „asteriscurile" rămase cu un diametru mai mic.
Procedura este practic nedureroasă și sigură (răcirea pielii și anestezicele nu sunt folosite) din cauza luminiiaparatse referă la partea vizibilă a spectrului, iar lungimea de undă a luminii este calculată astfel încât apa din țesuturi să nu fiarbă și pacientul să nu se ardă. Pacienților cu sensibilitate mare la durere li se recomandă să aplice în prealabil o cremă cu efect anestezic local. Eritemul și edemul dispar după 1-2 zile. După curs, timp de aproximativ două săptămâni, unii pacienți pot experimenta întunecarea sau luminarea zonei tratate a pielii, care apoi dispare. La persoanele cu pielea deschisă, modificările sunt aproape insesizabile, dar la pacienții cu piele închisă sau bronz puternic, riscul unei astfel de pigmentări temporare este destul de mare.
Numărul de proceduri depinde de complexitatea cazului - vasele de sânge sunt la adâncimi diferite, leziunile pot fi nesemnificative sau pot ocupa o suprafață destul de mare a pielii - dar de obicei nu mai mult de patru ședințe de terapie cu laser (5-10 minute). fiecare) sunt necesare. Rezultatul maxim într-un timp atât de scurt este atins datorită formei unice „pătrate" a pulsului de lumină al dispozitivului, care crește eficiența acestuia în comparație cu alte dispozitive, reducând în același timp posibilitatea apariției efectelor secundare după procedură?
Interventie chirurgicala
Intervenția chirurgicală este singurul tratament radical pentru pacienții cu vene varicoase ale extremității inferioare. Scopul operației este eliminarea mecanismelor patogenetice (reflux veno-venos). Acest lucru se realizează prin îndepărtarea trunchiurilor principale ale venelor safene mari și mici și ligarea venelor comunicante incompetente.
Tratamentul varicelor prin intervenție chirurgicală are o istorie de o sută de ani. Anterior, și mulți chirurgi încă foloseau incizii mari de-a lungul cursului venelor varicoase, anestezie generală sau rahidiană. Urmele după o astfel de „miniflebectomie" rămân o amintire pentru toată viața a operației. Primele operații la vene (după Schade, conform lui Madelung) au fost atât de traumatizante încât răul de la ele a depășit răul de la varice.
În 1908, un chirurg american a inventat o metodă de smulgere a venelor safene folosind o sondă de metal dur cu o măsline și smulgerea venelor. Într-o formă îmbunătățită, această metodă de intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea venelor varicoase este încă folosită în multe spitale publice. Afluenții varicoși sunt îndepărtați prin incizii separate, așa cum a sugerat chirurgul Narat. Astfel, flebectomia clasică se numește metoda Babcock-Narata. Flebectomia Phlebcock-Narath are dezavantaje - cicatrici mari după intervenție chirurgicală și sensibilitate afectată a pielii. Capacitatea de a lucra este redusă cu 2-4 săptămâni, ceea ce face dificil ca pacienții să accepte tratamentul chirurgical al venelor varicoase.
Flebologii rețelei noastre de clinici au dezvoltat o tehnologie unică pentru tratarea venelor varicoase într-o singură zi. Cazurile dificile sunt tratate folosindtehnica combinata. Principalele trunchiuri mari varicoase sunt îndepărtate prin stripping invers, ceea ce presupune o intervenție minimă prin mini-incizii (de la 2 la 7 mm) ale pielii, care practic nu lasă cicatrici. Utilizarea tehnicilor minim invazive implică traumatisme tisulare minime. Rezultatul operației noastre este eliminarea venelor varicoase cu un rezultat estetic excelent. Efectuam tratament chirurgical combinat sub anestezie intravenoasa totala sau rahianestezie, iar spitalizarea maxima este de pana la 1 zi.
Tratamentul chirurgical include:
- Crossectomie - traversarea confluenței trunchiului marii safene în sistemul venos profund
- Stripping - îndepărtarea unui fragment varicos al unei vene. Se îndepărtează doar vena transformată în varice și nu întreaga venă (ca în varianta clasică).
De faptminiflebectomiea venit să înlocuiască metoda de îndepărtare a afluenților varicoși ai venelor principale după Narata. Anterior, de-a lungul cursului varicei, se făceau incizii cutanate de la 1-2 la 5-6 cm, prin care erau identificate și îndepărtate venele. Dorința de a îmbunătăți rezultatul cosmetic al intervenției și de a putea îndepărta venele nu prin incizii tradiționale, ci prin mini-incizii (puncții), i-a forțat pe medici să dezvolte instrumente care să le permită să facă aproape același lucru printr-un defect minim al pielii. Așa au apărut seturi de „cârlige" de flebectomie de diferite dimensiuni și configurații și spatule speciale. Și în loc de bisturiul obișnuit pentru perforarea pielii, au început să folosească bisturii cu o lamă foarte îngustă sau ace cu un diametru suficient de mare (de exemplu, un ac folosit pentru a lua sânge venos pentru analiză cu un diametru de 18G). În mod ideal, urma unei înțepături cu un astfel de ac după un timp este practic invizibilă.
Pentru unele forme de varice, tratăm în ambulatoriu sub anestezie locală. Traumatismele minime în timpul miniflebectomiei, precum și un risc mic de intervenție, permit ca această operație să fie efectuată într-un spital de zi. După o observație minimă în clinică după operație, pacientul poate fi lăsat să plece singur acasă. În perioada postoperatorie se menține un stil de viață activ, se încurajează mersul activ. Invaliditatea temporară nu este de obicei mai mare de 7 zile, apoi este posibil să începeți munca.
Când se utilizează microflebectomia?
- Cu un diametru al trunchiurilor varicoase ale unei vene safene mari sau mici de peste 10 mm
- După ce a suferit tromboflebită la principalele trunchiuri subcutanate
- După recanalizarea trunchiului după alte tipuri de tratament (EVLK, scleroterapie)
- Îndepărtarea venelor varicoase individuale foarte mari.
Poate fi o operație independentă sau poate fi o componentă a tratamentului combinat al venelor varicoase, combinat cu tratamentul venelor cu laser și scleroterapie. Tactica de aplicare este determinată individual, ținând întotdeauna cont de rezultatele scanării duplex cu ultrasunete a sistemului venos al pacientului. Microflebectomia este utilizată pentru îndepărtarea venelor de diferite localizări care au fost modificate din diverse motive, inclusiv cele de pe față. Profesorul Varadi de la Frankfurt și-a dezvoltat instrumentele la îndemână și a formulat postulatele de bază ale microflebectomiei moderne. Metoda de flebectomie Varadi oferă un rezultat cosmetic excelent fără durere și spitalizare. Aceasta este o lucrare foarte minuțioasă, aproape de bijuterii.
După operația venoasă
Perioada postoperatorie după flebectomia obișnuită „clasică" este destul de dureroasă. Uneori, hematoamele mari sunt deranjante, există edem. Vindecarea rănilor depinde de tehnica chirurgicală a flebologului, uneori există scurgeri limfatice și formarea prelungită de cicatrici vizibile, adesea după o flebectomie mare există o încălcare a sensibilității în zona călcâiului.
În schimb, după miniflebectomie, rănile nu necesită sutură, deoarece acestea sunt doar puncții, nu există senzații de durere și nu s-a observat afectarea nervilor pielii în practica noastră. Cu toate acestea, astfel de rezultate ale flebectomiei sunt obținute numai de către flebologi foarte experimentați.
Fă o programare la un flebolog
Asigurați-vă că consultați un specialist calificat în domeniul bolilor vasculare.